Welche besonderen Herausforderungen stellt ein TB-Hilfsprogramm in kirgisischen Gefängnissen?
Ich habe 25 Jahre als Gefängnisarzt in Österreich gearbeitet und mich intensiv mit medizinischer Ethik auseinandergesetzt. Unsere Arbeit in kirgisischen Gefängnissen wirft einige besondere ethische Fragen auf: Wie kann eine humanitäre Organisation mit Vollzugsbeamten zusammenarbeiten, wenn diese von unseren Patienten klarerweise als Widersacher angesehen werden. Wie nehmen unsere Patienten diese Kooperation wahr? Wie gehen wir mit dem inoffiziellen Kastensystem der Häftlinge um, welches mehr oder weniger das Leben im Gefängnis bestimmt. Wie reagiert eine verarmte Gesellschaft darauf, dass wir uns um Gefangene kümmern und nicht um andere benachteiligte Bevölkerungsgruppen? Wie können wir absichern, dass eine im Gefängnis begonnene Behandlung ohne Unterbrechung abgeschlossen werden kann, wenn der Patient entlassen wird? Dann noch eine medizinische Frage: Können wir eine Epidemie eindämmen, indem wir uns auf den wichtigsten Ausbreitungsherd  konzentrieren?

Welche Ergebnisse haben Sie mitgebracht?
Es gibt eine Reihe positiver Aspekte: Ich konnte festellen, dass Ärzte ohne Grenzen von den Patienten als absolut unabhängig und neutral wahrgenommen wird. Der Einsatz unseres Teams bedeutet eine Verbesserung ihrer Lebensqualität. In Gesprächen haben mir manche Insassen erzählt, dass sie seit dem Beginn unseres Einsatzes vom staatlichen medizinischen Personal viel menschlicher behandelt werden. Aber es gibt zwei Probleme, die miteinander verbunden sind und die wir als humanitäre Organisation nicht allein lösen können. Eines ist die medizinisch notwendige Trennung der Patienten; das andere ist die inoffizielle Hierarchie der Insassen, die diese Trennung noch zusätzlich erschwert. Nicht-Infizierte müssen von TB-Patienten getrennt werden. Aber in Untersuchungshaftanstalten und Häftlingstransporten gibt es keine Separierung. Patienten, deren TB bereits resistent gegen eine Mehrzahl der Medikamente geworden ist, sind noch schwieriger zu behandeln. Diese müssen zusätzlich räumlich abgesondert werden, damit die Ansteckung vermieden wird. Selbst in Strafkolonien, in denen Ärzte ohne Grenzen seine Programme durchführt, funktioniert die Trennung nur während des Tages.

Wie funktioniert die inoffizielle Gefängnishierarchie?
Kirgisische Gefängnisse haben eine starke Hierarchie unter den Gefangenen, die noch aus Sowjetzeiten stammt. Dieses System kooperiert häufig auf informelle Weise mit der Gefängnisleitung. Die Behörden haben nicht immer die Mittel, um die grundlegenden Bedürfnisse der Insassen abzudecken. So übernimmt das Kastensystem diese Aufgabe und wird manchmal mächtiger als die Gefängnisleitung. Auf der obersten Stufe der Hierarchie steht der "Black Leader". Er macht und kontrolliert die ungeschriebenen Gesetze. Er erhält einen Anteil aller Einnahmen und verteilt Güter und Gefallen nach unten. Die Berufskriminellen sind die Elite des Systems und unterstehen dem Black Leader. Darunter befinden sich die Gelegenheitskriminelle. Dann kommen jene, die mit den Behörden kooperieren. Am Boden der Hierarchie stehen die "Unberührbaren". Sie wurden unberührbar, weil sie beispielsweise die ungeschriebenen Gesetze gebrochen haben. Sie müssen die niedrigsten Tätigkeiten ausüben, wie das Reinigen der Toiletten. Sie werden von allen anderen Insassen getrennt, sie haben die schlechtesten Lebensbedingungen, erhalten oft keinen Zugang zu den sanitären Einrichtungen und zu medizinischer Versorgung und werden manchmal von den Höherstehenden sexuell missbraucht.

Wie wirkt sich das auf die TB-Behandlung aus?
Das Kastensystem erschwert unsere Arbeit. Die notwendige Trennung von ansteckenden Patienten wird schwieriger. Dazu beinhaltet diese Hierarchie ein ethisches Dilemma für Ärzte ohne Grenzen: Wir können dieses unmenschliche System, das auf Gewalt und tiefster Verachtung beruht, auf gar keinen Fall akzeptieren. Und wir dürfen definitiv nicht mit ihm zusammenarbeiten. Aber in der Praxis können wir unsere Arbeit in den Gefängnissen nur mit der Zustimmung der Hierarchie durchführen. Wir müssen daher mit außerordentlicher Umsicht und unter permanenter ethischer Reflexion arbeiten, um diese Situation zu handhaben. So können wir der niedrigsten Kaste nur dann die gleiche medizinische Versorgung wie den höheren bieten, wenn die Elite verstanden hat, dass es im Interesse aller Insassen ist, wenn auch TB-kranke "Unberührbare" behandelt werden.

Warum entschied sich Ärzte ohne Grenzen in Anbetracht dieser Schwierigkeiten, sich in TB-Programmen in kirgisischen Gefängnissen zu engagieren?
Dafür gibt es zwei Gründe. Die dramatische Zunahme von multiresistenter Tuberkulose ist ein medizinischer Notfall, den wir am Ort der schnellsten Verbreitung bekämpfen müssen. Und der ist im Gefängnis. Dort erreichen wir gleichzeitig den Teil der Gesellschaft, der die Hilfe am notwendigsten braucht. Dies entspricht der Charta und den Prinzipien von Ärzte ohne Grenzen.

Wie hoch ist das Risiko einer Verbreitung vom Gefängnis zur Außenwelt?
Tuberkulose ist eine Krankheit der Armen. Sie gedeiht dort, wo Menschen, die  aufgrund mangelnder Ernährung eine verminderte Widerstandskraft haben, in schlechten hygienischen Verhältnissen eng beieinander leben. Dies trifft besonders auf Gefängnisse zu, sie sind  ein Epizentrum der Tuberkuloseepidemie: Die Verbreitung ist in den Gefängnissen ungefähr 30 mal so hoch wie in der Gesamtbevölkerung.  Die Wahrscheinlichkeit der Ansteckung ist um ein vielfaches höher als außerhalb der Gefängnisse (In der kirgisischen Bevölkerung liegt die Prävalenz bei 112 TB-Fälle pro 100.000 Einwohner. Im Strafvollzug waren das jedoch im Jahr 2006 mehr als 3.000 von 100.000). Haftentlassene die ihre Behandlung nicht abgeschlossen haben können diese oft nicht fortsetzen. Das wiederum erhöht die Wahrscheinlichkeit, resistente TB zu entwickeln und andere mit behandlungsresistenten Keimen anzustecken.

Wie ist die Lage bei multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB)?
Gegenwärtig werden in unserem Programm 50 Patienten mit MDR-TB behandelt. Die Verbreitung in kirgisischen Gefängnissen ist sehr hoch: 23 Prozent aller Tuberkulosekranken sind multiresistent. Die größte Wahrscheinlichkeit für Resistenzen sind in den überfüllten Untersuchungshaftanstalten zu finden. Durchgängige Behandlung ist kaum vorhanden, MDR-Fälle werden von anderen Häftlingen nicht getrennt. Diese Anstalten sind auf einen Aufenthalt von wenigen Tagen ausgelegt. Manche Insassen bleiben dort zwei Jahre, bevor sie einen Prozess bekommen. Viele Haftentlassenen brechen die Behandlung ab, da es zu wenig staatliche Gesundheitsvorsorge gibt. Damit steigt das Risiko der Resistenzbildung noch weiter an. Innerhalb der Programme verbessert Ärzte ohne Grenzen die Testung ,, sichert die Verfügbarkeit, die Qualität und die supervidierte Abgabe von Medikamenten zur TB-Behandlung, stellt Labormaterial zum Infektionsnachweis von MDR-TB zu Verfügung, implementiert Rehabilitationsmaßnahmen und Separationsprozeduren um die Übertragung von TB und MDR-TB zu reduzieren. Wir haben mit der Behandlung von MDR-TB in einem Gefängnis begonnen und engagieren uns, um die Fortführung der Behandlung für Haftentlassene zu garantieren. Dazu kommunizieren wir mit der jeweiligen Gesundheitsbehörde jedes einzelnen Haftentlassenen.

Wie nimmt die kirgisische Bevölkerung unser Programm auf?
 Die Wahrnehmung unserer Arbeit ist in der Bevölkerung eher schwierig. Kirgisen haben manchmal wenig Sympathie dafür, dass wir Häftlingen helfen, nicht jedoch der armen Bevölkerung. Daher arbeiten wir daran, die Wichtigkeit unseres Programms zu kommunizieren. Wir haben kürzlich in Bishkek eine Fotoausstellung über das Programm gezeigt. Ein Mittel um das Bewusstsein in der Bevölkerung zu steigern.

Zu welchem zusammenfassenden Schluß kommen Sie?
Obwohl das Programm in den kirgisischen Gefängnissen noch recht jung ist, können wir schon jetzt einen deutlichen, positiven Effekt auf die Gesundheit und Lebensqualität von TB-kranken Patienten feststellen. Auch wenn der statistische Beweis noch aussteht, haben wir guten Grund zur Annahme, dass dieser Effekt sich nicht nur positiv auf die TB-Epidemie in den Gefängnissen, sondern in der gesamten Bevölkerung auswirken wird. Wenn wir für diese Annahme den Beweis erbringen, könnte dieses Programm als Pilotprojekt für andere Staaten mit ähnlichen Voraussetzungen dienen. Ich bin davon überzeugt, dass Ärzte ohne Grenzen dieses Programm weiterführen soll, mit all der Kraft, Engagement, Motivation und Geduld, den unsere Teams bisher gezeigt haben.